Schutzimpfungen

Jeden Tag sterben Kinder und Erwachsene an Infektionskrankheiten oder sie erleiden bleibende Schäden. Vor einigen dieser Infektionskrankheiten können Impfungen schützen. Dennoch steht ein Teil der Elternschaft Impfungen skeptisch gegenüber. Wie kommt es dazu?

Eine Ursache ist sicherlich, dass die Wahrnehmung für Risiken durch Infektionskrankheiten nicht den wissenschaftlich bekannten Tatsachen entspricht, sondern dem persönlichen Erleben jedes Einzelnen. Weil schwere Infektionen nicht mehr erlebt werden, gelten sie als harmlos. Dank der Impfungen sehen und erleben wir es nicht mehr- den Tod und Behinderung durch Diphterie und Pocken, künstlich beatmete Poliokranke oder Kinder mit gelähmten und verkürzten Beinen. Der Erfolg des Impfens wurde so zu seinem größten Handicap.

Für die Wirksamkeit von Impfungen sprechen zunächst wissenschaftliche Studien. Schon vor der Zulassung eines Impfstoffes muss nämlich zweifelsfrei gezeigt werden, dass der Geimpfte vor der Krankheit geschützt wird.

Dennoch kursiert immer wieder das Gerücht, der Rückgang von Infektionskrankheiten hätte nicht mit den Impfungen zu tun, sondern sei allein Folge der verbesserten Hygiene. In den USA, wo seit Jahrzehnten epidemiologische Daten gesammelt werden, lässt sich diese Hypothese leicht widerlegen:

Nachdem in den 50er, 60er, und 70er Jahren sukzessive die Impfungen gegen Keuchhusten, Kinderlähmung, Masern, Mumps und Röteln eingeführt wurde, ging die Anzahl der entsprechenden Krankheitsfälle innerhalb weniger Jahre drastisch zurück. Dieser Rückgang ist wissenschaftlich nicht anders zu erklären als durch die Wirksamkeit von Impfungen.

Die Impfung gegen Haemophilus Influenza Typ B ist ein anderes gutes Beispiel, weil seit der Einführung der Impfung im Jahr 1990 die Erkrankung in den Vereinigten Staaten von 20000 Fällen pro Jahr auf 1419 Fälle im Jahr 1993 absank. Allerdings ist die Hygiene im Jahr 1990 ebenso gut gewesen, wie im Jahr 1993.

Dank intensiver Bemühungen sind heute Nord- und Südamerika, die skandinavischen Länder, viele Länder in Osteuropa und sogar 16 Staaten im Süden Afrikas frei von Masern, dort werden hohe Impfraten erzielt. Dagegen kam es vor allem in Deutschland, Italien und Frankreich - mit niedrigen Impfraten - immer wieder zu Masern-Epidemien.

Selbstverständlich haben auch verbesserte Lebensumstände, Hygiene und Antibiotika dazu beigetragen, dass in den Industrienationen die Lebenserwartung gestiegen und die Sterblichkeit gesunken ist. Regelmäßige Masern- und Kinderlähmung-Ausbrüche bei ungeimpften Angehörigen einer religiösen Gemeinschaft in Holland belegen, dass gute Ernährung und selbst beste Hygiene gegen diese Erkrankungen nichts ausrichten können.

Gesundheit ist Voraussetzung, nicht Folge von wirtschaftlichem Wachstum, stellte die Weltbank 1999 fest. Ein Blick auf ehemals wohlhabende afrikanische Staaten, deren Wirtschaftskraft allein durch Aids zerstört wurde, lässt daran keinen Zweifel.

Bei der heutigen Mobilität könnte wahrscheinlich schon ein Ausbruch mit 100 Diphtherie - Fällen in einer Stadt unsere Gesellschaft lähmen. Dort wäre dann jede Person mit Halsschmerzen eine potenzielle Diphtherie - Fall. Quarantäne - Bestimmungen für bestimmte Regionen, Menschen in Schlangen vor Apotheken und Arztpraxen waren die Folge. Käme es in Deutschland zu einer Diphtherie - Epidemie, so wäre ein Zusammenleben auf dem heutigen Niveau der Mobilität, der Kultur und des Wirtschaftens nicht möglich.

Impfungen verhindern nicht nur Leiden, sie sparen auch Geld. Keuchhusten kostete die Krankenkassen in Deutschland 1996 rund 450 Millionen DM pro Jahr. Auch wenn die Ausgaben für Impfung und Impfstoff berücksichtigt werden, sparen die deutschen Krankenkassen jedes Jahr durch die Keuchhusten - Impfung mehr als die Hälfte dieses Betrags ein. Dazu kommt noch die Ersparnis der Gesellschaft, weil Eltern nicht am Arbeitsplatz fehlen. Ein Masern - Fall kostet die Krankenkassen in Deutschland 300 Euro, der Impfstoff gegen Masern, Mumps und Röteln dagegen nur rund 35 Euro.

Die Influenza verursacht in Deutschland jährlich Kosten in Höhe von 3 Milliarden Euro, vor allem aufgrund von Arbeitsausfällen. Durchschnittlich 4,8 Millionen Menschen sind jeweils in den vergangenen acht Wintern an Influenza erkrankt, es kam zu 18.750 Krankenhausbehandlungen und 10.000 Todesfällen pro Jahr. Der Impfstoff kostet nur rund 10 Euro pro Person.

Die Sicherheitsanforderungen an Impfstoffe sind besonders hoch, weil diese Medikamente gesunden Menschen gegeben werden. Im Rahmen der Zulassung eines neuen Impfstoffs prüfen das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) in Langen oder die EMEA in London im Rahmen europäischer Zulassungen, ob ein Impfstoff sicher und wirksam ist. Die Behörden überwachen zudem die Produktionsanlagen und sogar jeden einzelnen Impfstoff - Charge.

Berichte über gravierende Nebenwirkungen nach Impfungen finden immer wieder reichen Widerhall in den Medien und erschüttern dann nachhaltig das Vertrauen der Patienten: Hirnschaden durch Keuchhusten-Impfung, Autismus nach Masern-Impfung, Multiple Sklerose nach Hepatitis-B-Impfung oder Diabetes mellitus nach Hib-Impfung - dies sind einige Beispiele von Krankheiten, die zufällig nach Impfung auftraten. In wissenschaftlichen Studien konnte eine Ursächlichkeit nicht nachgewiesen werden.

Trotz eindeutiger Studienlagen halten sich verschiedene Hypothesen hartnäckig. Warum? Eine wissenschaftliche Untersuchung mit den Methoden der Epidemiologie kann aus prinzipiellen Gründen heraus niemals beweisen, dass ein Risiko nicht existiert. Man nennt dies den Betafehler einer klinischen Studie:

Kausalität liegt zwar vor, konnte aber in der Untersuchung nicht gefunden werden. Die Erklärung für diese Grenze der Wissenschaft ist einfach: Tritt eine Nebenwirkung nur einmal bei einer Million Impfungen auf, so müsste man eine Studie mit vielen Millionen Probanden durchführen, um Kausalität nachzuweisen - das ist nicht machbar. Es bleibt daher immer ein - extrem geringes Restrisiko, dass Impfungen in sehr seltenen Fallen ursächlich für eine Komplikation verantwortlich sind. Dies ist von den Zulassungsbehörden, wie auch von den Experten der Ständigen Impfkommission zu berücksichtigen, wenn sie einen Impfstoff zulassen bzw. eine Impfempfehlung aussprechen. Es wird eine Nutzen-Risiko-Analyse vorgenommen.

In die Nutzen - Risiko -Analyse der Gesundheitsbehörden gehen nicht nur die äußerst seltenen und schweren Komplikationen mit ein. Auch Impfreaktionen und andere Nebenwirkungen, die jedoch nicht alle kausal vom Impfstoff verursacht werden. Grundsätzlich kennen bei Impfstoffen vier Kategorien von Nebenwirkungen :

• Lokal- und Allgemeinreaktionen treten - von wenigen Ausnahmen abgesehen - fast ausschließlich innerhalb von 48 Stunden nach einer Impfung auf.

• Eine Anaphylaxie (allergischer Schock ) ist eine Sofort -Reaktion des Abwehrsystems auf einen Bestandteil des Impfstoffe. Sie tritt oft sofort - in der Regel innerhalb von 30 Minuten - nach einer Impfung ein. Rund ein Drittel der Falle von Anaphylaxie - etwa 1: 1,2 Millionen Impfungen - bedarf der unverzüglichen Behandlung, um dieser schweren Komplikation vorzubeugen. Davon abzugrenzen ist die anaphylaktoide Reaktion, die wahrscheinlich dadurch ausgelöst wird, dass Impfstoff versehentlich in eine Vene infiziert wird

• Impfstofftypische Nebenwirkungen. Hierzu zählen Komplikationen, die typisch für einen Impfstoff sind und meist nur selten auftreten. Beispiele sind die Verringerung der Zahl der Blutplättchen ( Thrombopenie) nach einer Mumps-Impfung oder vorübergehende Gelenkbeschwerden nach einer Röteln-Impfung speziell bei jungen Frauen.

• Nicht zu den Nebenwirkungen im engeren Sinne zählen die Folgen einer mangelhaften Impftechnik wie etwa ein steriler Abszess, verursacht durch Adsorbatimpfstoff, der außen an der Nadel haftet. Aber natürlich sind auch das Impfkomplikationen im weiteren Sinne.

  Von den "Impf - Nebenwirkungen " abzugrenzen sind - unerwünschte Ereignisse im zeitlichen Zusammenhang mit einer Impfung. Während bei der "Nebenwirkung" der Impfstoff als Ursache dafür feststeht, ist beim unerwünschten Ereignis noch ungeklärt, ob der Impfstoff die Ursache des unerwünschten Ereignisses war. Ein Beispiel: Impft man alle Säuglinge in Deutschland - also mehr als 700.000 Kinder - 4 mal innerhalb des ersten Lebensjahres, so ist rein statistisch zu erwarten, dass auch einige angeborene Krankheiten zufällig am Tag nach einer Impfung erstmals diagnostiziert werden. Man muss also zwischen Koinzidenz (Krankheit trat zufällig kurz nach der Impfung auf) und Kausalität (Impfstoff ist Ursache der Krankheit) unterscheiden. Meldepflichtig sind alle schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse nach einer Impfung. Die zuständigen Behörden müssen prüfen, ob Koinzidenz oder Kausalität vorliegt.

• Anerkannte Impfschäden: Die Anzahl der anerkannten Impfschäden wird gern als Gradmesser für die Sicherheit von Impfungen herangezogen. Dies ist jedoch nur bedingt möglich. Die Gemeinschaft hat ein Interesse daran, dass sich der Einzelne impfen lasst. Die Landesbehörden können auch dann einen Impfschaden anerkennen - und das wird auch praktiziert - wenn in der Wissenschaft Unklarheit, aber einen Zusammenhang besteht. Davon abgesehen sind auch andere Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe entschädigungsfähig. Zum Beispiel beziehen sich mehrere hundert Fälle anerkannter Impfschaden auf Frauen, die in der ehemaligen DDR nach der Geburt ein Hepatitis C - kontaminiertes Immunglobuline zur Rhesus-Prophylaxe erhielten. Noch bis in die 80er Jahre hinein geht zudem ein Großteil der anerkannten Impfschäden auf die Pocken Impfung zurück.

• Tatsächlich lassen sich viele Vorbehalte gegen Impfungen zurückverfolgen bis in die Zeit der ersten Pocken-Impfungen. Im 16. Jahrhundert starben daran zwei von 100 Geimpften, allerdings starben auch 17 von 100 Pockenkranken. Demgegenüber sind dokumentierte bleibende Impfschäden nach einer von der STIKO empfohlenen Standardimpfung für Kinder in Deutschland im Jahre 2004 extrem selten. Neben der bereits genannten schweren Anaphylaxie in der Größenordnung von etwa 1 auf 1,2 Millionen Impfungen sind noch zu nennen Einzelfälle von Erkrankungen des peripheren Nervensystems nach Tetanus-, Diphtherie- oder FSME-Impfung.

• Setzen wir diese Daten ins Verhältnis zu üblichen Alltagsrisiken, wird deutlich, dass die Autofahrt zum Arzt gefährlicher ist als die Impfung selbst.

• Eine ganze Gruppe von Vorbehalten, die Eltern gegenüber Impfungen haben, beziehen sich auf das Immunsystem des Säuglings. Die häufigsten Fragen werden hier beantwortet.

• Macht der sogenannte "Nestschutz"  Impfungen überflüssig? Schon vor der Geburt oder später beim Stillen gibt die Mutter Abwehrstoffe an Ihr Kind weiter (Nestschutz). In den ersten Lebensmonaten sind diese eine wichtige Stütze des kindlichen Immunsystems. Aber diese Hilfe ist kein undurchdringlicher Schutzschild, weil

  • nur Abwehrstoffe (Antikörper) gegen Krankheiten übertragen werden können, gegen die die Mutter selbst immun ist,

  • unser Immunsystem gegen einige Krankheitserreger kaum Antikörper bildet (z.B. gegen Tetanus- oder Diphtherie),

  • bei einigen Erregern - wie beim Keuchhusten - Antikörper gar nicht entscheidend sind für den Schutz,

  • mit der Muttermilch übertragene Antikörper vorwiegend vor Darminfektionen schützen,

  • die größte Menge mütterlicher Antikörper erst in den letzten Wochen der Schwangerschaft übertragen wird, Frühgeborene haben deshalb einen verminderten Nestschutz,

  • auch der beste Nestschutz innerhalb von 6 bis 12 Monaten verschwindet,

• Viele Krankheiten, gegen die Säuglinge geimpft werden, sind im ersten Lebensjahr besonders gefährlich. (wie z.B. Diphtherie, Haemophilus infIuenzae b der Keuchhusten. Es ist also wichtig, Kinder so früh wie möglich zu impfen. Die STIKO betont dies ausdrücklich in ihren Empfehlungen. Nebenwirkungen von Impfungen sind bei jungen Säuglingen ebenso selten wie bei älteren Kindern.

• Schützt eine natürliche Infektion besser als die Impfung? In der Regel trifft das Gegenteil zu. Viele Infektionen erzeugen keinen oder nur einen vorübergehenden Schutz (z.B. bei Tetanus, Diphtherie, Keuchhusten) oder man wird nur gegen einen Teil der Erreger immun (z.B. gibt es drei Typen von Kinderlähmung). Impfungen erzeugen ein langfristiges immunologisches Gedächtnis gegen einige Erreger einer Infektionskrankheit, z.B. Masern. Mumps, Röteln, Hepatitis oder Pneumokokken. In einigen Fällen, z.B. bei Diphtherie und Tetanus, muss gelegentlich eine weitere Impfdosis gegeben werden, um das Gedächtnis der körpereigenen Abwehr aufzufrischen.

• Ist es sinnvoller, wenn Kinder eine Krankheit durchmachen? Eine Impfung aktiviert das Immunsystem, ohne dass das erhöhte Komplikationsrisiko durch die Erkrankung in Kauf genommen werden muss. Unnötiges Leiden oder Komplikationen können so verhindert werden. Die öffentlich empfohlenen Impfungen verhindern insgesamt nur 9 Krankheiten - aber eben gerade jene, die oft zu Komplikationen führen. Es gibt keinen Grund, weswegen man ein Kind diesen Krankheitsgefahren aussetzen sollte. Es gibt nicht einen Hinweis dafür, dass das Durchmachen von Kinderkrankheiten irgendwelche Vorteile für die Entwicklung eines Kindes haben konnte. Vielleicht kommt dieser Eindruck fälschlicherweise daher, dass Kinder nach ein bis zwei Wochen mit Fieber und Bettruhe einfach glücklich sind, wieder toben zu können. Ein Kleinkind, das monatelang täglich mehrfach Erstickungsanfälle durch Keuchhusten hatte, wird nach dieser Krankheit rasch die unterbrochene Entwicklung aufholen: Es entsteht der Eindruck, die Krankheit habe einen Entwicklungsschub ausgelost. In Wahrheit hat sie die normale Entwicklung für lange Zeit unterbrochen und das Kind holt rasch nach, was es ohne die Keuchhustenerkrankung schon längst könnte. Sicher ist eine liebevolle Betreuung wahrend einer Erkrankung der Ausbildung der Eltern-Kind-Beziehung sowie auch der Entwicklung förderlich. Auch mit Impfungen treten jedoch immer noch genügend Erkrankungen in der Kindheit auf, die hierzu ausreichend Gelegenheit bieten.

• Schwächen Impfungen das Immunsystem des Kindes? Nein, das Gegenteil trifft zu. Man kann die Stärkung des Immunsystems durch Impfungen messen. Antikörper wie auch spezifische Zellen im Blut des geimpften Säuglings nehmen zu. Mit 4 - 6 Monaten, wenn der Nestschutz abnimmt und gleichzeitig die Ansteckungsgefahr für Infektionen durch vermehrte soziale Kontakte steigt, werden die zeitgleich verabreichten Impfungen aber oft fälschlicherweise beschuldigt, diese Infektionen zu verursachen. Das ist in erster Linie ein Problem der Wahrnehmung von Tatsachen.

• Sind Kombinationsimpfstoffe zu viel für das kindliche Immunsystem? Nein, Kinder kommen steril auf die Welt und müssen sich schon innerhalb der ersten Stunden und Tage ihres Lebens mit Milliarden Bakterien verschiedenster Arten auseinandersetzen. Wäre der Mensch nicht bereits als Neugeborenes in der Lage, sich mit mehreren Erregern gleichzeitig auseinander zu setzen, wäre er nicht überlebensfähig. Täglich müssen sich Säuglings und Kleinkinder mit Krankheitserregern und Antigenen auseinandersetzen. Sie entwickeln dadurch eine komplette Immunabwehr. Antigene, durch Impfungen zugeführt, machen somit nur einen kleinen Bruchteil der Auseinandersetzung aus. Dabei ist es gleichgültig, ob 1, 2 oder noch mehr Antigene gleichzeitig verabreicht werden. Da es sich bei den Impfstoffen um abgeschwächte oder tote Erreger oder Erregeranteile handelt, werden nicht die gleichen aggressiven Eigenschaften wie bei natürlichen Krankheitserregern übertragen. In vielen Studien wurde die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Mehrfachimpfstoffen untersucht, sie unterscheidet sich nicht von den Impfstoffen, mit denen nur vor einer Krankheit geschützt wird.

Eine immer wieder gestellte Frage betrifft die Sicherheit von Mehrfachimpfungen und Kombinationsimpfstoffen, zum einen ist festzustehen, dass sich trotz einer Zunahme der Anzahl der Krankheiten. Gegen die mit einer Spritze geimpft wird, die Anzahl der verabreichten Komponenten seit 1994 nicht vergrößert, sondern vermindert hat.

Fundierte Untersuchungen und Stellungnahmen von Wissenschaftlern aus den Gebieten Immunologie, Pädiatrie und Epidemiologie haben keinen ursächlichen Zusammenhang zwischen Mehrfachimpfungen und Asthma oder Diabetes gefunden. Ebenfalls wurde gezielt wurde die Frage eines möglichen unsachlichen Zusammenhangs zwischen verschiedenen Impfungen sowie Mehrfachimpfungen und im zeitlichen Zusammenhang beobachteten Todesfällen bei Säuglingen (plötzlicher Kindstod) untersucht mehrere umfassendste aktuelle Untersuchungen in verschiedenen Ländern fanden keine Evidenz für einen ursachlichen Zusammenhang zwischen Mehrfachimpfungen und dem plötzlichen Kindstod.

Alle impfenden Ärzte sind zu besonderer Aufmerksamkeit für im zeitlichen Zusammenhang mit Impfungen und insbesondere Mehrfachimpfungen auftretenden Gesundheitsstörungen aufgerufen, die entsprechenden Meldeverpflichtungen an das Gesundheitsamt sind strikt zu beachten.